El Documento de Consenso proporciona pautas, dosificaciones, efectos, nivel de evidencia y rango preferencial de los productos farmacéuticos habitualmente utilizados (páginas 29 – 43). ¡Empiece despacio y continúe despacio! Muchos pacientes son hipersensibles a la medicación, por lo que hay que empezar con dosis más bajas que las recomendadas. Avise al paciente de los posibles efectos secundarios. Hay que tener cuidado seleccionando agentes de diferentes tipos de toxicidad para conseguir beneficios clínicos, pero evitar la toxicidad. Ningún producto farmacéutico es universalmente efectivo. El medico debería ser conocedor de las terapias alternativas porque es muy probable que el paciente las explore ya que, hoy en día, los tratamientos estándar no proporcionan una reducción de síntomas significativa. Mantenga el régimen lo más simple, seguro, efectivo y barato posible.1. DOLOR
a. Remedios físicos: Evite los exacerbantes del dolor, como estar de pie o sentado , escribir, trabajo en ordenador y trabajos en postura inclinada prolongadamente; y también levantar cargas pesadas y trabajos duros en casa y en el jardín. Pueden ser útiles las técnicas de relajación, calor local, baños calientes, suaves estiramientos musculares, movilizaciones de articulaciones y el uso de un collarín cervical o de una faja
de apoyo lumbar
b. Productos farmacéuticos: Use el paracetamol como analgésico básico. Los analgésicos AINes, inhibidores COX2, el uso corto de antidepresivos tricíclicos (los efectos secundarios pueden ser severos y hay que avisar al paciente que puede aumentar de peso), SSRIs, anticonvulsionantes/ agonistas del receptor GABA para el dolor con características neuropáticas, anestésicos locales, infiltraciones, precursores de neurotransmisores. Algunos pacientes con dolor severo pueden necesitar narcóticos.
c. Las infiltraciones requieren un diagnóstico correcto, un médico con un conocimiento excelente de los músculos y de la anatomía funcional, entrenamiento, aprendizaje y mucha práctica.
Proloterapia implica inyectar un agente proliferador mezclado con un anestésico local en la unión fibroósea
de los ligamentos dañados. La respuesta inflamatoria local y la estimulación de los fibroblastos fabrican
nuevo colágeno y refuerza los ligamentos. La proloterapia redujo el nivel del dolor o subió la funcionalidad en más del 75% de pacientes severos con FM en un estudio 60 .
Estimulación intramuscular/agujas secas implica insertar unas cuantas veces una aguja de acupuntura en los puntos gatillo de dolor miofascial (TrPs) de los músculos tensos para permitir que estos se relajen. Las inyecciones con anestésico local diluido en los TrPs miofasciales de una banda muscular tensa puede proporcionar alivio temporal, pero no tiene el mismo éxito para los pacientes con Fibromialgia, como para los que solamente tienen el síndrome de dolor miofascial.
Terapia neural implica inyectar un anestésico local en sitios donde hubo una disrupción de la función normal en una vía del SNA.
Acupuntura se cree que reequilibra el flujo de la energía corporal y la función nerviosa, y que reduce el dolor.
Botox™ (Toxina botulínica) está en una fase temprana de investigación – se ha inyectado un tipo A altamente diluido en los espasmos musculares.
d. Terapias alternativas para reducir el dolor incluyen quiropraxia, fisioterapia, terapia de masaje, terapia craneosacral, Reiki, TENS, EMG biofeedback, terapia magnética, ionizadores negativos e aromaterapia. La
tecnología de activación sináptica electrónica (Synaptic Electronic Activation Technology (S.E.A. Tech ® )) puede ser útil, pero está contraindicada durante el embarazo y si hay marcapasos.
2. Fatiga
a. Remedios físicos: Las estrategias de autoayuda (EAA) incluyen ponerse prioridades y límites, equilibrar actividades y periodos de descanso, hacer ejercicios de respiración, utilizar posturas restauradoras de descanso, simplificar tareas y utilizar dispositivos adaptables.
b. Farmacéuticos: gabapentina, venlafaxina, DHEA en casos de deficiencia confirmada, piridostigmina. La mayoría de productos farmacéuticos que se usan para reducir la fatiga tiene efectos a corto plazo y puede no
ayudar para la resistencia global, la capacidad de trabajo o la reducción de crisis.
c. B12/Cianocobalamina: Hay informes anecdóticos que sugieren que algunos pacientes con FM con recuentos sanguíneos normales pueden tener beneficio con inyecciones de megadosis de B12. Puede que este beneficio se debe a la habilidad reducida para transportar la B12 hacia dentro de las células o a los bajos niveles de B12 en el SNC. Analice el nivel basal de B12 en suero y del folato en las células rojas por la mañana.
d. Terapias alternativas: pueden ser útiles en ciertos casos la terapia de masajes suaves, de luces fuertes, craneosacral y la aromaterapia (para los que no tienen sensibilidad química).
3. Alteraciones del sueño
Hay que tener en cuenta la calidad y la cantidad del sueño.
a. Remedios físicos: Vea “Maximizar el sueño” en la sección anterior sobre las EAA.
Los pacientes deben equilibrar periodos de actividad y de descanso. Se deben tratar las disfunciones de sueño asociadas.
b. Otros remedios: melatonina, valeriana, calcio y magnesio, aromaterapia.
c. Farmacéuticos: zopiclona, el uso corto de bajas dosis de antidepresivos tricíclicos (los efectos secundarios pueden ser severos y hay que avisar el paciente por el aumento de peso), benzodiacepinas, policíclicos, relajantes musculares y el 5hidroxitriptófano que se suele utilizar junto con Ldopa +/carbidopa. El mioclonus nocturno se puede tratar con clonazepam, pergolida, carbidopa/levodopa.
4. Manifestaciones neurocognitivas
Remedios físicos: La logoterapia puede ayudar para tratar problemas con el bloqueo de palabras, procesamiento de información y la memoria. Pueden ser útiles la meditación consciente, los ejercicios mentales, leer dentro de las habilidades de uno y luego aprender nueva información o aptitudes – si uno es capaz.
5. Disfunciones autonómicas
Hipotensión neuralmente mediada (HNM) y vértigo
a. Remedios físicos: Comience primero con los remedios físicos. Acostarse nada más notar un mareo alivia usualmente los síntomas de hipotensión ortostática (HNM – hipotensión mediada neuralmente). Puede ser útil que el paciente se agarre a algo mientras se levanta despacio y que evite estar mucho tiempo de pie. El paciente debe mantenerse bien hidratado y evitar comidas copiosas. Si el mareo es causado por alteraciones propioceptivas en el cuello, instruya al paciente a evitar la extensión o la rápida rotación del cuello. Puede ser útil que lleve medias de compresión ascendente en situaciones vulnerables, como cuando tiene que estar de pie durante mucho tiempo.
b. Farmacéuticos: Se debe confirmar la HNM con una prueba de mesa basculante (“tilttable”) antes de intervenir con fármacos. Una combinación de terapias suele tener el mejor resultado. Si hay una adecuada ingesta de agua, comience con el aumento de sal, si el paciente no es hipertenso. Se puede utilizar la fludrocortisona para expandir el volumen de sangre si la sal ayuda al principio, pero después pierde su efectividad. Se puede añadir como agente vasoconstrictor un agonista alfa 2 como la midodrina. Si estas terapias no son efectivas, considere la paroxetina. Para el vértigo se puede utilizar un antinauseoso como la meclozina pero ningún tratamiento es muy efectivo. Las técnicas meditativas pueden ayudar en los casos leves.
Síndrome de colon irritable
Haga pruebas de eliminación de alimentos para determinar la intolerancia alimentaria e ajustar la dieta de acuerdo a ellas. Use con juicio los antiespasmódicos, como los agentes antidiarrea, p.ej. pinaverium, hioscina o mebervina.
Disfunción de vejiga: Síndrome de Cistitis Intersticial (SCI)
Asegure que el paciente esté adecuadamente hidratado, pero que no beba después de las 8:00 de la tarde. Los fármacos que se utilizan a menudo son oxybutinina y flavoxato.
Hipoglucemia
Los pacientes con hipoglucemia pueden tener beneficio si comen alimentos con bajo índice glucémico.
6. Manifestaciones neuroendocrinas
Estados de ansiedad
a. Remedios físicos: Las EAA ayudan para desarrollar aptitudes de manejo. Pueden reducir la tensión las técnicas de relajación, como respiración lenta y profunda, escuchar música suave, darse un baño caliente y relajante o un masaje suave y nadar o andar suavemente, si es capaz.
b. Otros remedios: la aromaterapia y las hierbas, como la lavanda y el tomillo pueden ser útiles.
c. Farmacéuticos: las benzodiacepinas usadas de forma intermitente para evitar la dependencia, y la buspirona.
Depresión
a. Remedios físicos: La depresión reactiva puede ser el resultado de tener que vivir con una enfermedad crónica y mal comprendida que reduce mucho la funcionalidad. Pueden ayudar las EAA, el masaje suave, y la terapia con luces fuertes. Los que están severamente deprimidos deben ser remitidos para consejos de apoyo (“supportive counseling”).
b. Farmacéuticos: Los SSRIs son la elección de primera línea, pero suelen ser inefectivos para tratar la fatiga y pueden interferir con el sueño. Debido a sus efectos secundarios, la mayoría de pacientes no tolera una dosis de
antidepresivos tricíclicos bastante alta para ser efectiva para tratar la depresión. No se debe utilizar la upropiona cerca (en el tiempo) de inhibidores MAO.
Suplementos y hierbas
Aunque la mayoría de suplementos nutricionales ha sido muy estudiada para la Fibromialgia, algunas han sido investigadas para otras enfermedades. Cada paciente tiene una bioquímica y necesidades únicas. Los pacientes con enfermedades crónicas pueden requerir nutrientes adicionales. Las gotas sublinguales y los productos coloidales o quelados son usualmente más fáciles de absorber.
1. Vitaminas y minerales
Las vitaminas son generalmente cofactores que ayudan a que las enzimas utilicen los nutrientes. La ingesta recomendada se basa en las cantidades estimadas necesarias para prevenir los síntomas de una deficiencia manifiesta y no en los niveles óptimos para enfermedades crónicas. Es útil tener un perfil vitamínico equilibrado.
Lo siguiente puede ser relevante para la Fibromialgia:
a. Vitamina E, antioxidante, puede estimular el sistema inmune, estabilizar las membranas de los nervios y reducir la fibrina.
b. Complejo B ayuda para reducir el estrés y aumentar la energía. El ácido fólico puede ayudar para bajar el colesterol.
c. Vitamina C, antioxidante, puede estimular el sistema inmune y ayuda a combatir la enfermedad crónica.
d. Betacaroteno, precursor notóxico de la vitamina A, puede ayudar al sistema inmune a combatir la enfermedad crónica. Nota: El exceso de vitamina A puede contribuir al dolor musculoesquelético.
e. Calcio, implicado en cientos de reacciones enzimáticas y en la acción e interacción muscular y nerviosa. La vitamina D ayuda a absorber el calcio. Sin embargo, demasiado calcio en sangre interfiere con las funciones
nerviosa y muscular normales.
f. Maleato de magnesio puede disminuir la fatiga y prevenir los calambres musculares. El paciente con Fibromialgia puede requerir maleato de magnesio extra en comparación con el habitual ratio de 2:1 de calcio a magnesio.
g. Zinc aumenta la función muscular y nerviosa, la formación de colágeno y la curación.
2. Suplementos
a. Grasas ácidas esenciales (GAE) son necesarias para la integridad celular de las membranas, la síntesis de prostaglandinas y ayudan a aliviar la piel seca. Las GAEs, que se encuentran en el pescado de agua fría, los suplementos de aceite de salmón y el aceite de prímula (evening primrose), mejoran el flujo sanguíneo y la transmisión de impulsos nerviosos.
b. Lecitina está implicada en el funcionamiento de nervios, cerebro y músculos, y en la circulación.
c. NADH puede mejorar la energía y la función inmune. d. MSM (Metilsulfonilmetano) puede reforzar el tejido conectivo y reducir el dolor articular.
e. Sulfato de glucosamina puede reducir el dolor y mejorar la movilidad articular.
f. Glutamina puede mejorar la función muscular y promover la producción de la hormona de crecimiento.
g. Oligomeros procianidólicos (OOP) pueden proteger los músculos e ayudar a prevenir la artritis y la bursitis.
3. Remedios herbales
a. Gingko Biloba puede mejorar el flujo sanguíneo cerebral y la cognición.
b. Ginseng Siberiano no es un verdadero ginseng y es significativamente diferente del ginseng panax. El ginseng Siberiano puede reforzar la curación de las lesiones de los tejidos blandos y ayudar al sistema inmune. Lo pueden tomar tanto los hombres como las mujeres.
c. Valeriana puede promover la relajación, la tranquilidad y el sueño.
d. Uña de diablo puede reducir el dolor articular.
e. Uña de gato puede reducir el dolor.
Se han hecho progresos en el conocimiento y la comprensión de la Fibromialgia, pero se necesita mucha más investigación en las áreas de la etiología, el papel del SNC, las lesiones en el SNC, la identificación de marcadores de laboratorio y en imágenes, tratamientos beneficiosos y los efectos de enfermedades coincidentes (comórbilidad). Podría ser útil establecer subgrupos de pacientes, como los casos leves y severos, los que están en fase inicial o crónica, y los diagnósticos comórbidos. La clarificación de este tipo de información puede ayudar para la utilización eficiente de tratamientos para los diferentes subgrupos y para la sospecha de patogénesis alternativas.
Revisión de Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols A Consensus Document Anil Kumar Jain, Bruce M. Carruthers, CoEditors. Marjorie I. van de Sande, Stephen R. Barron, C.C. Stuart Donaldson, James V. Dunne, Emerson Gingrich, Dan S. Heffez, Frances YK
Leung, Daniel G. Malone, Thomas J. Romano, I. Jon Russell, David Saul, Donald G. Seibel.
Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3107, 2003. Copublished simultaneously in “The Fibromyalgia
Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners”, pp. 3108, 2004. Editor: I. J. Russell ISBN: 0789025744.
© Haworth Medical Press Inc.
Dr. Jenaro Graña Gil, reumatólogo, por la revisión científica de la traducción Cathy van Riel por la traducción al español
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